MAAS-MI Huisarts

Dit item verwijst naar vragen over de reden van het bezoek aan de arts.

Open vragen als Wat kan ik voor u doen? worden bedoeld in dit item. Deze openingsvragen zijn algemeen van aard en de antwoorden van de patiënt kunnen zeer verschillend zijn.

Patiënten kunnen enkele klachten noemen, ze kunnen vertellen dat ze gestuurd zijn door familie of een collega, ze kunnen vragen om een recept, een briefje, of een verwijzing.

Score

•  ‘Ja’, wanneer met een open vraag naar de reden van komst gevraagd wordt.

Dit item verwijst naar interviewgedrag van de arts waarbij hij de emotionele betekenis van klacht of probleem voor de patiënt exploreert.

Emoties, zorgen, angsten, gedachten van de patiënt over de klacht worden bedoeld.

Vragen als Hoe voelt u zich bij dit probleem?  of reflecties over de emotionele aspecten in de informatie van de patiënt worden hier verwacht. Patiënten zijn vaak angstig over de prognose van hun klacht of probleem, en kunnen soms gevoelens van schuld of schaamte presenteren, vooral wanneer sprake is van geestelijke gezondheidsproblemen.

Score

•  ‘Ja’, wanneer de arts de emoties van de patiënt omtrent klacht of probleem exploreert.

Dit item vraagt naar de motieven direct voorafgaand aan het consult, die hebben geleid tot de beslissing de arts te bezoeken.

Het antwoord op deze vraag geeft informatie over de factoren, die ertoe geleid hebben dat de patiënt hulp is gaan zoeken. Het antwoord geeft ook een indruk van de ernst van de klachten.

Als al langere tijd een behoefte aan hulp bestond, maar de patiënt en/of zijn naasten hebben geen hulp gezocht, dan kan de arts onderzoeken welke factoren het zoeken van hulp vertraagd hebben. Gevoelens van angst of schuld kunnen interfereren met de beslissing om een consult te vragen.

Score

• ‘Ja’, wanneer dit onderwerp met een open vraag geëxploreerd wordt.

Het antwoord op deze vraag geeft informatie over de causale verklaringen van de patiënt.

Vragen als Wat is naar uw mening de oorzaak van uw probleem?  worden bedoeld. Patiënten zullen een theorie construeren, die gebaseerd is op lekenkennis en eerdere ervaringen, omdat zij vaak niet over medisch-wetenschappelijke achtergrondinformatie beschikken.

Het onder woorden brengen van de persoonlijke constructen geeft aanvullend inzicht, en stelt de arts in staat deze constructen te wijzigen en aan te vullen in een meer realistische kijk op de klachten.

De exploratie van de verklaringen van de patiënt draagt in grote mate bij aan het gewenste klimaat van begrip en vertrouwen van het medisch interview.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts, middels een open vraag, vraagt naar verklaringen over de oorzaak van de klacht.

Familieleden kunnen reageren door bevestiging, afwijzing, hulp, argumenten om te overtuigen wel of geen hulp te zoeken, etc.

Middels dit item wordt onderzocht:

• Of het probleem besproken is binnen gezin of familie;
• Hoe daarop gereageerd werd.

Score

• ‘Ja’, uitsluitend wanneer beide aspecten onderzocht zijn.

Dit item betreft de aard van de hulp die de patiënt wenst te ontvangen.

De arts moet inzicht hebben in deze wensen hoewel deze wensen onrealistische aspecten kunnen bevatten. De wensen kunnen, bijvoorbeeld wat de oplossing betreft, te veel van de arts verwachten. De arts moet zo veel als mogelijk aansluiten bij deze wensen wanneer hij het hulpaanbod bespreekt.

Het verschil tussen wensen en verwachtingen is daarbij van belang. De patiënt kan bijvoorbeeld managementplan A wensen, maar verwachten dat niet plan A, maar plan B zal worden aangeboden op basis van eerdere ervaringen met de arts.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts expliciet vraagt naar de wensen van de patiënt betreffende de te verwachten hulp.

Middels deze vraag exploreert de arts welke behandeling de patiënt zelf heeft ingezet om de klachten te verlichten, met of zonder succes. Het antwoord kan bijvoorbeeld zijn: zelfmedicatie, verandering in leefstijl of gewoontes.

Item 2.10 Vraagt naar professionele behandeling en het effect daarvan is gerelateerd aan dit item, maar vraagt naar professionele behandeling.

Score

• ‘Ja’, wanneer deze vraag op een open manier gesteld wordt.

Dit item betreft de concrete gevolgen van klacht of probleem op het dagelijkse leven van de patiënt.

De gedragsaspecten die bedoeld worden met dit item, hebben een nauwe verwantschap met de emotionele aspecten zoals bedoeld in Item 1.3 Exploreert de emotionele betekenis van de klacht. De emotionele betekenis en de gedragsmatige consequenties van de klacht op het dagelijkse leven geven een aanwijzing voor de mate van lijden, zoals ervaren door de patiënt.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts de invloed van de klacht op het dagelijks leven onderzoekt door middel van een open vraag.

Dit item wordt positief gescoord wanneer de arts, middels een open vraag, vraagt naar een beschrijving van de klacht die voor de patiënt aanleiding was hulp te zoeken.

De patiënt kan lichamelijke klachten en/of geestelijke gezondheidsproblemen hebben.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts vraagt naar een beschrijving van de klacht door middel van een open vraag.

De arts vraagt naar een subjectieve beschrijving van de intensiteit van de klacht, die aanleiding vormde hulp te zoeken.

De intensiteit is een belangrijk aspect van de klacht, omdat het een inschatting kan geven van de mate van lijden van de patiënt. De intensiteit wordt vaak duidelijk vanuit de impact van de klacht op het gedrag en het dagelijks functioneren.

Kloppende hoofdpijn kan, bijvoorbeeld, lichamelijke inspanning in de weg staan; een depressie kan variëren van gehumeurdheid met weinig consequenties op het dagelijkse functioneren na een tegenvaller, tot een depressie met psychotische kenmerken die diepgaand de emotionele en gedachten-processen beïnvloeden.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts vraagt naar de intensiteit van de klacht.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts vraagt naar de lokalisatie van de klacht.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts vraagt naar de lokalisatie, verplaatsing, en uitstraling van de klacht.

De tijd-intensiteit curve over de dag en over de tijd, zoals nagevraagd in Items 2.2 en 2.3, geeft belangrijke informatie voor het opstellen van hypotheses over het ontstaan en onderhouden van de klachten van de patiënt.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts vraagt naar de tijd-intensiteit curve gedurende de dag.

De arts verzamelt informatie over:

• Het begin van de klachten,
• Veranderingen in de loop van de tijd,
• Klachtenvrije perioden,
• Veranderingen in aard en intensiteit van de klacht gedurende het leven.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts vraagt naar een of meer van deze vier aspecten van het beloop van de klacht.

Dit item scoort het vraaggedrag van de arts wanneer hij zoekt naar interne of externe factoren die de klacht hebben doen uitlokken.

Uitlokkende factoren in het verleden of in het heden kunnen benoemd worden. Deze vragen betreffen het ‘interview-correlaat’ van het klinische probleemoplossende proces.

Score

• ‘Ja’ wanneer de arts zoekt naar uitlokkende factoren in het verleden en het heden.

NB: De kwaliteit van het klinische probleemoplossende proces wordt hier niet beoordeeld; uitsluitend de aanwezigheid van ‘zoekgedrag’ door de arts wordt hier gescoord.

De arts vraagt naar factoren die de klachten hebben doen toenemen waarbij hij gebruik maakt van open of gesloten (directieve) vragen.

• Open vragen worden gesteld wanneer de arts geen duidelijke hypothese tot zijn beschikking heeft of de patiënt uitnodigt mee te denken over deze factoren.
• Gesloten of directieve vragen worden gesteld wanneer de arts aanwezige hypotheses aan het testen is.

Score

• ‘Ja’, wanneer open of gesloten (directieve) vragen gesteld worden om factoren te analyseren die het probleem/klacht hebben doen toenemen.

Zie de opmerking bij Item 2.7.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts, middels open of gesloten (directieve) vragen, vraagt naar factoren die de klacht in stand houden.

Zie de opmerking bij Item 2.7.

 Score

• ‘Ja’, wanneer de arts, middels open of gesloten (directieve) vragen, vraagt naar factoren die het probleem/klacht doen verminderen of laten overgaan.

Zie de opmerking bij Item 2.7.

Deze vraag betreft andere symptomen die gepaard gaan met de hoofdklacht, maar die door de patiënt ervaren worden als minder opvallend, minder verstorend, of zelfs niet opgemerkt zijn en daarom niet genoemd worden.

Deze vraag kan op twee manieren gesteld worden:

• Middels een open-vraag wordt geëxploreerd of andere symptomen aanwezig zijn;
• Middels een gesloten-vraag wanneer de arts specifieke symptomen in gedachten heeft. In het laatste geval kan het zijn dat de arts de fase van Review of Systems opent om andere psychopathologie of andere situaties of risico’s nader te onderzoeken.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts nagaat, middels een open- of gesloten-vraag, of de hoofdklacht gepaard gaat met andere symptomen of klachten.

In dit item wordt de patiënt gevraagd te vertellen over de problemen of levensomstandigheden die gepaard gaan met de hoofdklacht of probleem.

Doel is te onderzoeken of in de tijd samenvallende relaties bestaan tussen de gebeurtenissen en het probleem/klacht vanuit het gezichtspunt van de patiënt.

Het antwoord op deze vraag kan zijn:

een belangrijke andere klacht, een stressvolle levensgebeurtenis die de klachten beïnvloedt, een geheel ander probleem dat geen verband heeft met de hoofd klacht of probleem.

Score

• ‘Ja’, wanneer deze vraag gesteld wordt op een open manier.

Dit item wordt ‘ja’ gescoord wanneer de arts vraagt:

• Bij een ‘puur’ somatisch probleem: enkele open of screenende vragen over de invloed op het psychologisch functioneren;
• Bij een ‘puur’ geestelijk gezondheidsprobleem: enkele open of screenende vragen over de kwaliteit van het lichamelijk functioneren.

Score

• ‘Ja’, wanneer een van deze situaties van toepassing is.

De volgende aspecten kunnen beschouwd worden als kenmerken van deze relaties:

• Flexibiliteit in het geval van gewijzigde omstandigheden,
• Flexibiliteit van rollen en posities,
• Differentiatie van rollen en taken,
• De mogelijkheden van emotionele en sociale ondersteuning,
• Flexibiliteit en tolerantie in normen en waarden.

Score

• ‘Ja’, wanneer twee of meer van deze aspecten geëxploreerd worden.

De arts controleert of de klachten een functie hebben in het ziektegedrag van de patiënt, d.w.z. of sprake is van secundaire ziektewinst.

De controle gebeurt in twee stappen:

• Als eerste, de arts vraagt hoe belangrijke anderen hebben gereageerd op de klachten/problemen. Dit onderwerp wordt in Item 1.5 Vraagt hoe klacht/probleem besproken is binnen de familie of primaire groep gescoord;
• Als tweede, de arts exploreert de functie die deze reactie kan hebben voor de patiënt. Mogelijk is er sprake:
  • Van een excuus-functie,
  • Van verminderde verantwoordelijkheid,
  • Van het afleiden van de aandacht van andere problemen,
  • Of van het controleren van de communicatiepatronen binnen het systeem van de patiënt (rigiditeit).

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts de functie van de klacht op de reactie van belangrijke anderen exploreert.

Met ‘professioneel functioneren’ worden bedoeld: werk, huishouding of studie.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts vraagt naar de ervaren kwaliteit van een van deze drie aspecten.

 Score

• ‘Ja’, wanneer de arts de tevredenheid met het functioneren in de vrije tijd exploreert.

De arts vraagt naar een ‘historisch’ overzicht van geestelijke gezondheidsproblemen en ziektes. Een relatie met de voorliggende klacht/probleem is niet nodig.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts vraagt naar ziektes en geestelijke gezondheidsproblemen in het verleden.

Dit item vraagt naar de manier waarop de patiënt de problemen/klachten heeft gepresenteerd bij andere professionals in het verleden en het effect van de behandeling.

Inhoudelijk sluit dit item aan bij Item 1.7 Vraagt hoe de patiënt geprobeerd heeft het probleem zelf op te lossen, dat vraagt naar zelfzorg.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts aandacht besteedt aan zowel de aard als het effect van eerdere behandeling.

Dit item verwijst naar de exploratie van consultaties, diagnostische onderzoeken en professionele behandeling, die momenteel worden uitgevoerd, maar (niet) gerelateerd zijn aan de hoofdklacht of probleem.

Met ‘professioneel’ worden bedoeld (para)medische disciplines en ook professionele alternatieve hulpverleners. Overlap met Item 1.7 Vraagt hoe de patiënt geprobeerd heeft het probleem zelf op te lossen, dat gericht is op zelfhulp, kan ontstaan wanneer de patiënt voorschriften of advies dat in het verleden werd gegeven op eigen initiatief toepast op de voorliggende klacht.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts de patiënt vraagt naar huidige professionele consulten die  (niet) gerelateerd zijn aan de hoofdklacht.

Medicatie en middelen zijn:

• Zelfmedicatie;
• Professioneel voorgeschreven medicatie;
• Drugs, zoals roken en alcohol;
• Soft en harddrugs.

De arts moet de volgende vier aspecten van middelengebruik exploreren:

• Welke medicatie wordt gebruikt;
• Welke drugs worden gebruikt;
• De hoeveelheid;
• De mate van afhankelijkheid.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts de vier aspecten exploreert.

Dit item betreft lange-termijn factoren van kwetsbaarheid in relatie tot de belangrijkste klacht/probleem.

De volgende factoren uit de biografie van de patiënt kunnen in overweging genomen worden:

• Genetische of constitutionele tekorten of handicaps (geestelijk en lichamelijk);
• Perioden van sociaal disfunctioneren;
• Risicovolle levensstijl die de kwetsbaarheid doet toenemen;
• Perioden van emotionele, culturele of materiële deprivatie;
• Traumatische en/of stressvolle life-events.

Dit item moet onderscheiden worden van het volgende item, waarin naar informatie wordt gevraagd over ziekte en geestelijke gezondheidsproblemen in het verleden. Enige overlap is onontkoombaar.

Score

• ‘Ja’, wanneer twee of meer van deze vijf categorieën worden geëxploreerd.

Score

• ‘Ja’, wanneer deze vraag wordt gesteld.

De arts moet de patiënt intensief bevragen op het systeem, dat behoort bij de hoofdklacht, zoals het cardiovasculaire systeem of de luchtwegen.

Wanneer de MAAS gebruikt wordt voor evaluatiedoeleinden met simulatiepatiënten dan kunnen een uitgewerkte checklist of vragen behorende bij het specifieke probleem dit item vervangen. In dat geval kunnen niet-medisch getrainde observatoren dit item scoren, in andere gevallen niet.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts 80% of meer van de gebruikelijke vragen behorende bij de tractus anamnese van de hoofdklacht stelt.

De arts noemt een (waarschijnlijkheids-)diagnose of een andere definitie van het probleem, soms een belangrijke ‘uitsluiting’. De informatie is overwegend op een beschrijvend niveau.

Bij voorbeeld: De symptomen wijzen op mazelen. Etiologie wordt hier niet meegenomen, maar in het volgende item (bijvoorbeeld: Mazelen zijn een besmettelijke ziekte die veroorzaakt wordt door een virus.) Niettemin kan overlap bestaan met het volgende item.

Wanneer de arts geen (waarschijnlijkheids-) diagnose noemt, maar een belangrijke oorzaak uitsluit (De pijn op de borst is geen uiting van een hartziekte) dan kan dat hier gescoord worden. Van belang is dat de arts geen jargon of termen gebruikt die niet aansluiten bij het intellectuele of socioculturele niveau van de patiënt.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts op een beschrijvend niveau en in voor de patiënt begrijpelijke termen uitlegt wat er aan de hand (of juist niet aan de hand) is.

Dit item refereert aan een uitleg over de oorzaak en onderhoudende factoren van de hoofdklacht in onderliggende psychologische en patho-fysiologische mechanismen, bijvoorbeeld hoe mensen reageren op situaties van stress. Net als in het voorafgaande item moet de patiënt in staat zijn de uitleg te begrijpen. 

Score

• ‘Ja’, wanneer een uitleg over de oorzaken en onderhoudende factoren van de klacht in begrijpelijke termen aanwezig is in de verstrekte informatie.

De prognose van een ziekte kan in belangrijke mate door de behandeling beïnvloed worden.

De arts moet minimaal enige informatie over de ernst van de ziekte bestaande uit een uitleg over het natuurlijk beloop van de ziekte geven. Vervolgens moet informatie over de ziekte na behandeling worden gegeven. Deze informatie helpt de patiënt om een gefundeerde beslissing te nemen en draagt bij aan hoop op verbetering.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts informatie verstrekt over het beloop van de ziekte zonder en met behandeling.

Verwachtingen hebben altijd een feitelijk en een emotioneel aspect.

We vroegen aandacht voor het verschil tussen wens en verwachting zoals uitgelegd in Item 1.6 Vraagt welke hulp de patiënt verwacht. In het kort, wensen neigen er toe een onrealistische hoop te reflecteren, terwijl verwachtingen wensen betreffen die door realiteit gevormd zijn.

Bijvoorbeeld: De patiënt wenst een gedegen uitleg te krijgen van de arts, maar verwacht een recept te krijgen, dat niet al zijn zorgen en angsten wegneemt. Dit item moet onderscheiden worden van Item 1.6, maar enige overlap is onvermijdelijk.

Score

• ‘Ja’, wanneer zowel feitelijke als emotionele aspecten van de verwachtingen rondom oplossingen geëxploreerd worden.

Dit voorstel kan bestaan uit:

• Verdere anamnese,
• Verder onderzoek (met of zonder verwijzing),
• Behandeling of advies.

De arts kan verschillende alternatieven voor hulp aanbieden waarbij altijd een optie is: geen nadere professionele hulp. Dit stelt de patiënt in staat een keuze te maken waar hij verantwoordelijkheid voor kan nemen.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts een voorstel voor behandeling met een of meer alternatieven formuleert.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts de informatie – over het in Item 1.1 en Item 3.1 geformuleerde probleem – op een te begrijpen manier uitlegt.

Informatie over de voors en tegens van behandeling is bedoeld om de patiënt te ondersteunen bij het maken van een keuze voor de meest-aansluitende oplossing van zijn probleem. De voors en tegens worden gewogen in de bestaande situatie om te komen tot een uitvoerbaar plan.

Voors en tegens kunnen zijn:

• Bijwerkingen en gunstige effecten (van medicatie bijvoorbeeld),
• Een inschatting van de kans op succes of mislukking,
• Impact op het dagelijkse leven, sociale beperkingen,
• Kosten, wachtlijst, etc.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts minstens een argument voor en een tegen de voorgestelde hulp bespreekt.

De arts deelt valide en betrouwbare bronnen op internet:

• Door het openen van een link tijdens het consult en het delen van het scherm met informatie met de patiënt;
• Of door het verstrekken van een link aan de patient waardoor deze met zijn naasten de informatie later kan opzoeken en bekijken.

Het doel van het delen van valide en betrouwbare bronnen van informatie over diagnose en behandeling is tweeledig:

• Om Inzicht en Compliance te vergroten en daarmee de patiënt’s autonomie en een verbetering van gezondheid te bevorderen;
• Om de ondermijnende effecten van misinformatie en ‘alternatieve feiten’ op Inzicht en gezondheidsgedrag tegen te gaan.

Scoring

• ‘Ja’, wanneer de arts valide en betrouwbare bronnen van informatie op internet over diagnose en behandelplan deelt met de patiënt.

Bij het verstrekken van informatie kan duidelijk worden dat de patiënt de arts begrijpt, maar op onderdelen van mening blijft verschillen. De arts moet dit verschil van mening dan expliciet nader controleren: de arts moet een mogelijk verschil in visie bespreken en het precieze punt van verschil verhelderen.

Met bespreken bedoelen we niet dat de arts met de patiënt in discussie gaat. We bedoelen dat het verschil in visie besproken wordt.  Wanneer bespreken over gaat in discussiëren en de arts de patiënt verplicht zijn visie over te nemen, dan wordt dit item met ‘nee’ gescoord.

 Score

• ‘Ja’, wanneer de arts exploreert of een verschil van mening over probleemformulering of behandeling aanwezig is en verschillen in inzicht verheldert.

Deze vraag sluit het proces van onderhandeling tijdens het hulpaanbod af. De arts exploreert of de patiënt van plan is het gegeven advies op te volgen.

Score

• ‘Ja’ wanneer de arts deze vraag stelt.

Na tot een beslissing over het advies gekomen te zijn, moet de arts uitleggen hoe het advies opgevolgd moet worden. Wanneer deze uitleg van goede kwaliteit is dan zal het de compliantie van de patiënt en de therapeutische resultaten verbeteren.

Goed advies moet altijd verwoord worden in concreet gedrag, zodat de patiënt in staat is het advies uit te voeren.

Bijvoorbeeld: wanneer ‘rust’ is voorgeschreven dan moet duidelijk zijn of dit betekent dat de patiënt langer moet slapen, vaker situaties waar hij zich kan ontspannen moet opzoeken, conflicten moet vermijden, of dag en nacht in bed moet blijven met iemand die voor hem kan zorgen.

Score

• ‘Ja’, wanneer, naar het oordeel van de observant, het advies concreet genoeg geformuleerd is, zodat de patiënt het advies adequaat kan opvolgen.

Na in concrete termen duidelijk gemaakt te hebben hoe de patiënt het advies moet opvolgen, moet de arts controleren of de patiënt het advies begrepen heeft.

Er bestaan verschillende manieren om dit te doen:

• De arts kan de patiënt vragen of hij het advies begrepen heeft,
• Of hij kan de patiënt vragen het advies nog eens te herhalen.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts zich ervan verzekert dat de patiënt het advies begrepen heeft.

De volgende onderwerpen moeten afgesproken worden:

• Wat gaat er gebeuren;
• Wie doet wat;
• Wie neemt het initiatief;
• Op welk moment.

Score

• ‘Ja’, wanneer alle vier deze onderwerpen concreet behandeld zijn.
• ‘Nee’, in het andere geval.

Dit item heeft betrekking op twee onderwerpen, namelijk de introductie en het duidelijk maken van de relatie.

Het kan zijn dat een of beide aspecten niet van toepassing zijn, omdat de MAAS in verschillende settingen gebruikt wordt en de aspecten, bijvoorbeeld, al bekend zijn bij de patiënt, omdat het zijn eigen huisarts betreft. Het verduidelijken van de functionele relatie is niet alleen van belang voor artsen en studenten in onderwijssituaties, maar ook voor artsen die moeten communiceren met patiënten in andere functionele relaties. Artsen die moeten onderzoeken en adviseren, artsen die tijdelijk waarnemen, of artsen die met andere artsen samenwerken moeten zichzelf introduceren en hun functionele relatie met de patiënt duidelijk maken.

Score

• ‘Ja’, wanneer zowel introductie en uitleg over de relatie plaatsvinden.

Na het verhelderen van de vraag om hulp moet de arts een plan formuleren waarin hij uitlegt op welke manier hij de vraag om hulp wil aanpakken.

Dit plan voor het vervolg van het consult bevat:

• De onderwerpen die de arts wil bespreken,
• Het lichamelijk onderzoek dat hij wil uitvoeren,
• En de volgorde waarin dit gebeurt.

Score

• ‘Ja’, uitsluitend als een agenda wordt geformuleerd.

Dit item controleert d.m.v. een samenvatting of de Vraagverheldering voldoende begrepen wordt door de arts.

We willen benadrukken dat een samenvatting altijd een testend karakter heeft. De arts nodigt de patiënt uit om te reageren op de samenvatting middels de inhoud van de samengevatte informatie en het korte interval nadien. Als de Vraagverheldering voldoende begrepen is, vervolgt de arts met meer directieve vragen voortkomend uit het met de hoofdklacht samenhangende systeem.

Theoretisch doen de volgende mogelijkheden zich voor:

• De vraag om hulp is impliciet (de patiënt komt voor de resultaten van testen die eerder werden uitgevoerd) of de vraag om hulp is spontaan door de patiënt verwoord. In beide situaties is het nog steeds nodig om met een samenvatting te testen of de arts de vraag om hulp voldoende begrepen heeft. In het eerste voorbeeld is een gesloten vraag, als Komt u voor de resultaten? voldoende.
• De vraag om hulp is nog onvoldoende geformuleerd door de patiënt en dat betekent dat de samenvatting te vroeg komt. De samenvatting is dan niet compleet en de patiënt zal verdere informatie aan de samenvatting toevoegen.

Wanneer de Vraagverheldering onvoldoende geëxploreerd is dan moet deze worden vervolgd en opnieuw met een samenvatting worden afgesloten.

Is de vraag om hulp voldoende geëxploreerd dan wordt afgesloten met een samenvatting.

Dit item meet de afsluitende functie van de samenvatting. De kwaliteit van de samenvatting wordt beoordeeld in Item C.3.

Score

• ‘Ja’, wanneer een samenvatting is gemaakt aan het einde van de Vraagverheldering of wanneer de samenvatting in een nieuwe poging verbeterd wordt.

De arts benoemt de belangrijkste onderwerpen, die naar voren zijn gekomen in de fases van Vraagverheldering, Anamnese en – indien van toepassing – lichamelijk onderzoek.

Deze samenvatting sluit aan bij het referentiekader van de arts en verschilt in dat opzicht van de samenvatting, die voortkomt uit het referentiekader van de patiënt. Met het ordenen van de belangrijkste resultaten rondt de arts de eerste fasen van het initiële medische interview af voordat hij overgaat naar het presenteren van het Hulpaanbod.

Score

• ‘Ja’, wanneer de informatie is geordend na de verheldering van de vraag om hulp en de directieve vragen van het anamnese afnemen.

In het medisch interview neigen artsen ernaar om vaak over te schakelen naar verschillende onderdelen van het interview. Dat blijkt een verwarrend effect op de patiënt te hebben. In het ideale geval worden vragen uit de Anamnese voorafgegaan door verheldering van de vraag om hulp.

Score

• ‘Ja’, wanneer, naar het oordeel van de observator, de vraag om hulp voldoende geëxploreerd is om verder te kunnen gaan met het afnemen van de Anamnese.

Score

• ‘Nee’, wanneer een van de volgende situaties aanwezig is:
  • De arts gaat terug naar items uit eerdere fases op het moment dat delen van het Hulpaanbod al besproken zijn;
  • De fases van Vraagverheldering en Anamnese zijn, naar het oordeel van de observator, niet voldoende doorgewerkt.
• ‘Ja’, in alle andere situaties.

 Score

• ‘Ja’, wanneer de arts deze fase opent met informatie over de waarschijnlijke diagnose, een probleemdefinitie, of een belangrijke uitsluiting.
• ‘Nee’, wanneer dit niet gebeurt.

 Score

• ‘Ja’, wanneer de arts deze vraag stelt.

Dit item vraagt van de observator om een globaal oordeel te geven over de kwaliteit van het faciliterende gedrag van de arts gedurende het medische interview. Faciliteren is noodzakelijk om de patiënt te stimuleren om vanuit zijn eigen referentiekader en ervaringen te spreken, en om gevoelens uit te drukken.

In aanvulling op de exploratie van gevoelens, is het ook belangrijk om vragen over feiten op een faciliterende manier te stellen. Faciliteren krijgt concreet vorm op de volgende manier:

• Goed-geïndiceerde open vragen, vooral tijdens vraagverheldering
• Stimulerend vraag-gedrag binnen het referentiekader van de patiënt
• Opmerkingen die openheid stimuleren
• Een luisterende attitude die zichtbaar wordt door op het juiste moment korte perioden van stilte te laten vallen
• Selfdisclosure door de arts.

 Score

• ‘Ja’, wanneer minstens vier aspecten getoond worden.
• ‘Indifferent’, wanneer twee tot drie aspecten getoond worden.
• ‘Nee’, wanneer een of minder aspecten getoond worden.

Dit item betreft reflecties over verbaal of niet-verbaal geuite emoties van de patiënt door de arts.

Reflecties vormen het belangrijkste interviewgedrag waarmee een arts kan reageren op emoties van de patiënt. Reflecties over emoties worden op de juiste manier gebruikt wanneer:

• De reflecties op het juiste moment worden toegepast en dat betekent op het moment zelf of kort nadat emoties uitgedrukt worden door de patiënt. Het verband tussen de emotie van de patiënt en de reflectie door de arts moet duidelijk zijn.
• Non-verbaal uitgedrukte emoties worden herkend en er wordt op gereflecteerd.
• De juiste inhoud van de emotie wordt gereflecteerd met congruentie tussen emotie en reflectie.

Score

• ‘Ja’, wanneer reflecties op emoties in 80% van de gevallen gebruikt worden overeenkomstig de criteria.
• ‘Nee’, wanneer minder dan 80% van de reflecties op emoties gebruikt worden volgens de criteria of wanneer de arts niet duidelijk reageert op de uitdrukking van emoties.
• ‘Indifferent’, wanneer geen reflecties op emoties worden gebruikt en ook niet noodzakelijk zijn.

Dit item betreft reacties van de arts op emotionele uitdrukkingen van de patiënt die gericht zijn tegen de arts. Wanneer de patiënt emoties van verdriet, teleurstelling, angst, boosheid, verwijt of cynisme uitdrukt tegen de arts dan moet de arts proberen de communicatie gaande te houden. De communicatie kan verstoord worden, wanneer de arts de emoties niet goed weet te hanteren. De arts kan verschillende afweermechanismen tegen deze emoties hanteren, zoals:

• Ontkenning, onderhandeling, minimaliseren, rationaliseren, verschuiving, reageren met het tegendeel, etc;
• Antagonistisch gedrag hanteren, zoals discussie aangaan, ruzie zoeken, etc.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts emoties die tegen hem gericht zijn op de juiste manier weet te hanteren met als resultaat dat de communicatie gaande blijft.
• ‘Nee’, wanneer de arts afweermechanismen of antagonistisch gedrag hanteert.
• ‘Indifferent’, wanneer de patiënt geen emoties uit die gericht zijn tegen de arts.

Dit item verwijst naar vragen van de arts over het gevoel van de patiënt tijdens het medisch interview. Deze vragen komen het meeste voor tijdens het hulpaanbod. De vragen hebben een open karakter en richten zich op de aanwezige gevoelens en gedragingen van de patiënt. Open vragen worden op de juiste manier gesteld wanneer:

• De arts vragen stelt vanuit het referentiekader van de patiënt;
• De vragen geen antwoord-categorieën uitsluiten;
• De vragen zich op één onderwerp richten.

Score

• ‘Ja’, wanneer deze vragen in 80% of meer van de gevallen op de juiste manier worden gesteld.
• ‘Nee’, wanneer deze vragen in minder dan 50% van de gevallen op de juiste manier worden gesteld.
• ‘Indifferent’, wanneer dit interview gedrag zich niet voordoet of wanneer het in 50-80% van de gevallen adequaat wordt gehanteerd.

De arts hanteert meta-communicatieve opmerkingen om een geblokkeerde communicatie te stimuleren. Een blokkade or remming van de communicatie kan verschillende oorzaken hebben, maar is meestal het gevolg van inadequaat en niet-gecorrigeerd interviewgedrag eerder in het gesprek. Bijvoorbeeld:

• Het ontkennen of minimaliseren van heftige emoties;
• Het stellen van vragen die niets met de casus van doen hebben.

Een geblokkeerde communicatie uit zich in de volgende kenmerken van de arts-patiënt communicatie:

• Verdedigend gedrag van de patiënt (negativisme, ontkenning, weigering);
• Vasthoudende discussie;
• Lange periodes van stilte.

Het resultaat is dat de communicatie in de verschillende fasen van het medisch interview verstoord wordt. De communicatie kan gestimuleerd worden door meta-communicatieve opmerkingen, zoals Hoe kan het dat we elkaar vaker niet begrijpen?

Score

• ‘Ja’, wanneer een geblokkeerde communicatie gestimuleerd wordt door meta-communicatieve opmerkingen.
• ‘Nee’, wanneer in het geval van geblokkeerde communicatie de arts geen gebruik maakt van meta-communicatieve opmerkingen of wanneer hij onnodige meta-communicatieve opmerkingen maakt die de communicatie juist doen blokkeren.
• ‘Indifferent’, wanneer meta-communicatie niet getoond wordt, maar ook niet nodig is.

Directieve medische vragen tijdens het afnemen van de anamnese moeten niet leiden tot een eindeloze rij van vragen, omdat dit gevoelens van angst en onzekerheid kan oproepen en tot misverstanden kan leiden.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts kort uitlegt waarom hij een aantal directieve vragen wil stellen en deze vragen, naar het oordeel van de observator, niet te veel tijd en aandacht opvragen.
• ‘Nee’, wanneer directief-medische vragen niet aan beide criteria voldoen.
• ‘Indifferent’, wanneer geen anamnese afgenomen wordt.

Dit item verwijst naar specifiek en expliciet gedrag van de arts, dat er op gericht is de patiënt op zijn gemak te stellen. Het kan nodig zijn de patiënt op zijn gemak te stellen:

• Op het moment van kennismaken met de arts;
• Tijdens lichamelijk onderzoek;
• Na het uiten van heftige emoties tijdens het hulpaanbod.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts expliciet gedrag vertoont dat tot doel heeft de patiënt op zijn gemakt te stellen.
• ‘Nee’, wanneer dit gedrag wel nodig lijkt te zijn, naar het oordeel van de observator, maar de arts nalaat de patiënt op zijn gemak te stellen.
• ‘Indifferent’, wanneer dit gedrag niet nodig is en ook niet getoond wordt.

Dit item vraagt om een globaal oordeel over een belangrijke kwaliteit van het medisch interview.

Het tempo van een gesprek is sterk gerelateerd aan faciliterend gedrag en aan de directiviteit van de hulpverlener, en wordt als zodanig verondersteld een belangrijke kwaliteit van het interview te zijn.

Score

• Ja’, wanneer de arts het tempo van het interview soepel weet te hanteren.
• ‘Nee’, wanneer:
  • Periodes van stilte aanwezig zijn die het tempo verstoren;
  • De arts te snel van het ene naar het andere onderwerp overspringt;
  • De arts de patiënt onderbreekt;
  • De arts de patiënt te veel de ruimte geeft om voor het interview niet direct relevante onderwerpen te bespreken;
• ‘Indifferent’, wanneer een mix van adequaat en minder adequaat tempo aanwezig is.

Dit item kan het beste gescoord worden wanneer eerst het niet-verbale gedrag van de arts beoordeeld wordt, waarna de aard van het verbale gedrag vergeleken wordt met de aard van het niet-verbale gedrag. Naderhand beoordeelt de observator of er overeenstemming tussen beide bestond.

Aanwijzingen voor niet-verbaal gedrag zijn:

• Het kijken en het oogcontact;
• Stemgeluid;
• Gelaatsuitdrukking;
• Lichaamsuitdrukking;
• Gebaren.

Score

• ‘Ja’, wanneer het niet-verbale gedrag in overeenstemming is met het verbale gedrag.
• ‘Nee’, wanneer incongruentie aanwezig is.
• ‘Indifferent’, wanneer de observator niet in staat is om ‘ja’ of ‘nee’ te kiezen.

Score

• ‘Ja’, wanneer adequaat oogcontact onderhouden wordt.
• ‘Nee’, wanneer:
  • De arts oogcontact vermijdt of alsmaar naar zijn computer of een ander voorwerp staart;
  • De arts de patiënt voortdurend aanstaart.
• ‘Indifferent’, wanneer een oordeel niet mogelijk is (bijvoorbeeld wanneer de camerapositie niet geschikt is).

De arts gebruikt gesloten vragen op de juiste manier wanneer:

• De vraag geen suggestie voor een antwoord bevat;
• De vraag gericht is op één onderwerp;
• Dit vraagtype gebruikt wordt bij de juiste indicatie.

Gesloten vragen zijn geïndiceerd wanneer:

• De arts op zoek is naar feitelijke informatie
• De patiënt van het onderwerp afdwaalt;
• De patiënt weerstand vertoont bij het beantwoorden van het onderwerp.

Gesloten vragen zijn niet geïndiceerd wanneer:

• De kans bestaat dat relevante informatie gemist gaat worden door de antwoord categorieën te beperken;
• Deze vragen gebruikt worden bij vraagverheldering of bij het exploreren van emoties in het algemeen.

 Score

• ‘Ja’, wanneer 80% van alle gesloten vragen op de juiste manier gesteld worden.
• ‘Indifferent’, wanneer 60-80% van alle gesloten vragen op de juiste manier gesteld worden.
• ‘Nee’, wanneer minder dan 60% van alle gesloten vragen op de juiste manier gesteld worden.

Concretiseren is nodig wanneer de patiënt op een vage, onpersoonlijke, algemene, of onduidelijke manier over praat over onderwerpen, die gerelateerd zijn aan de klacht. De arts nodigt de patiënt uit zich opnieuw uit te drukken op een duidelijker, persoonlijker of specifiekere manier.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts op de juiste manier en op het juiste moment concretiseert.
• ‘Nee’, wanneer de arts concretiseren niet toepast terwijl het wel geïndiceerd is, of wanneer de arts niet op de juiste manier concretiseert, of wanner hij te vaak concretiseert.
• ‘Indifferent’, wanneer het niet nodig is te concretiseren en ook niet toegepast wordt.

Een samenvatting is een herformulering van belangrijke, door de patiënt verstrekte informatie, maar uitgedrukt in de woorden van de arts. Een samenvatting sluit dicht aan bij het referentiekader van de patiënt, in tegenstelling tot ordenen dat afkomstig is van het referentiekader van de arts. In dit item maakt de observator een oordeel over de juistheid van de inhoud van de samenvatting.

Score

• ‘Ja’, wanneer 80% of meer van de samenvattingen een juiste herformulering zijn van de inhoud van de uitspraken van de patiënt.
• ‘Nee’, wanneer in 60% of minder van de samenvattingen de inhoud van de uitspraken van de patiënt juist weergeven.
• ‘Indifferent’, wanneer dit interviewgedrag niet getoond wordt of wanneer 60-80% van de samenvattingen op de juiste manier gebruikt zijn.

Tijdens het hulpaanbod verstrekt de arts informatie aan de patiënt, die begrepen en onthouden moet worden. Het herinneren van informatie wordt gestimuleerd wanneer informatie in kleine eenheden wordt aangeboden. Kleine eenheden zijn twee of drie zinnen. 

Score

• ‘Ja’, wanneer 80% of meer van de informatie verstrekt wordt in kleine eenheden.
• ‘Nee’, wanneer minder dan 80% van de informatie in kleine eenheden wordt verstrekt.
• ‘Indifferent’, wanneer geen informatie wordt verstrekt.

Na het verstrekken van informatie over diagnose, oorzaken, prognose en behandelplan, moet de arts nagaan of de patiënt de informatie heeft begrepen.

Score

• ‘Ja’, wanneer de arts drie of meer keer nagaat of de patiënt de informatie heeft begrepen.
• ‘Indifferent’, wanneer de arts een of twee keer nagaat of de patiënt de informatie heeft begrepen.
• ‘Nee’, wanneer de arts niet nagaat of de patiënt informatie heeft begrepen.

Dit item meet de vaardigheid van de arts in het op de juiste manier hanteren van confrontaties.

‘Juist’ verwijst naar situaties waarin confrontaties nodig zijn, omdat de communicatie geremd wordt door tegenstellingen.  Deze situatie kan ontstaan wanneer:

• Tegenstellingen bestaan in de woorden van de patiënt;
• Tegenstellingen bestaan tussen de woorden van de patiënt en zijn non-verbale communicatie;
• Tegenstellingen bestaan tussen huidig en eerder gedrag van de patiënt.

 Score

• ‘Ja’, wanneer de arts confrontaties op de juiste manier hanteert zodat de communicatie gestimuleerd wordt.
• ‘Nee’, wanneer de arts nalaat om confrontaties toe te passen en de communicatie verstoord wordt of wanneer de arts onnodige confrontaties maakt die de communicatie belemmeren.
• ‘Indifferent’, wanneer dit gedrag niet gebruikt wordt maar ook niet nodig is.

Score

• ‘Ja’, wanneer begrijpelijke taal gebruikt wordt gedurende het interview.
• ‘Nee’, wanneer naar het oordeel van de observator, meerdere moeilijke woorden (medisch taalgebruik, woorden uit een andere sociale klasse) gebruikt worden, of wanneer problemen ontstaan door het toepassen van dialect.
• ‘Indifferent’, wanneer deze categorie niet van toepassing is.